Formulier verklaring dieetpreparaten

Ingevuld formulier is bestemd voor apotheek of leverancier van dieetvoeding. Een polymeer, oligomeer, monomeer of modulair dieetpreparaat is voorgeschreven omdat. Voor het verstrekken van de gegevens aan de door Zorgzaam gecontracteerde afleveraars vraagt u vooraf toestemming aan de verzekerde. Indien deze om privacyoverwegingen de gegevens niet aan de afleveraar wil verstrekken kunt u het formulier ook rechtstreeks naar ons sturen. NB: Dit formulier is bestemd voor de leverancier of apotheek, niet naar DSW Zorgverzekeraar sturen! Deze verklaring is naar waarheid ingevuld.

Indicatiestelling (in te vullen door diëtist, behandelend specialist of consultatieburo-arts) a Kan de verzekerde uitkomen met aangepaste normale voeding? Nee, ga naar 2b b Kan de verzekerde uitkomen met producten van bijzondere voeding? Verklaring polymere, oligomere, monomere of modulaire dieetpreparaten. Gaat u naar een niet-gecontracteerde leverancier ? Uitsluitend de laatste versie van de verklaring dieetpreparaten wordt geaccepteerd door de zorgverzekeraar.

Krijgt u de dieetpreparaten door uw huisarts voorgeschreven? Krijg je de dieetpreparaten door jouw huisarts voorgeschreven? Informatie voor medisch speciaalzaken en apotheken. Een dieetpreparaat is voeding met een speciale samenstelling en vorm. Het vult aan wat de patiënt zelf niet kan eten of drinken door een ziekte of behandeling. Voorbeelden van dieetpreparaten zijn drinkvoeding en sondevoeding. De diëtist of medisch specialist vult het landelijk formulier verklaring dieetpreparaten in en schrijft daarnaast het recept uit. Het recept moet de volgende elementen te bevatten: indicatiecode, het af te leveren middel (altijd eerst generiek proberen), gebruik.

We hebben voor u de formulieren en brochures van Menzis op een rij gezet. Kies hierboven de gewenste rubriek: apotheekinstructies, artsenverklaringen, bestelformulieren, dieetpreparaten, eersteuitgifte. Op deze pagina kunt u de formulieren per zorgsoort downloaden in pdf-formaat:. Medische Noodzaak, stoppen met roken, terugbetalingsformulieren, UA- formulieren en verbandhulpmiddelen.

Aanvraagformulier toestemming geneesmiddel zonder handelsvergunning. Een verklaring is een soort verwijzing. Hierin staat dat de dieetpreparaten medisch noodzakelijk zijn. Deze levert u in bij de apotheek of leverancier. Huisartsen hoeven geen artsenverklaring in te vullen. Toestemmings- en machtigingsformulieren.

Als je naar een leverancier gaat waar wij afspraken mee hebben gemaakt, dan beoordeelt de leverancier.

Formulier verklaring dieetpreparaten

Zij beoordelen het voorschrift, maken de productkeuze en bepalen de termijn van de dieetduur. Het formulier zal vanaf volgende week (51) beschikbaar zijn. Wilt u om privacyredenen de verklaring niet zelf bij uw zorgaanbieder inleveren? Dan kunt u het formulier ook rechtstreeks naar ons (laten) sturen.

Dan moet u vooraf toestemming aanvragen door de Artsenverklaring Dieetpreparaat naar ons te (laten) sturen. Wil je om privacyredenen de verklaring niet zelf bij je zorgaanbieder inleveren? Dan kun je het formulier ook rechtstreeks naar ons (laten) sturen. Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder?

Dan moet je vooraf toestemming aanvragen door de Artsenverklaring Dieetpreparaat naar ons te (laten) sturen.